Tratamiento de las exacerbaciones en EPOC

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso crónico que a menudo sufre empeoramiento agudo de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Estas se caracterizan por un agravamiento de los síntomas habitualmente controlados con medicación crónica y desencadenados por diferentes eventos de diversa índole: infecciosos, cardiovasculares, tóxicos… Estas exacerbaciones son frecuentes en el devenir de los pacientes con EPOC y suponen una merma en su calidad de vida ya que es lo que condiciona las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios con la alta morbimortalidad que ello conlleva.

Representa un 2 % de todas las visitas en los servicios de urgencias hospitalarios, con una mortalidad estimada del 14 % en caso de requerir ingreso y que llega al 30 % en caso de requerir de ventilación mecánica. Los pacientes con EPOC sufren una media de 2-3 exacerbaciones al año y su frecuencia aumenta con la severidad de la enfermedad y con el historial de exacerbaciones previas. Sin embargo, esta distribución es variable: hay pacientes que no las sufren y otros las presentan de forma repetida (fenotipo agudizador). Las exacerbaciones representan el 60 % del gasto económico general de la EPOC1.

Definición

La exacerbación de la EPOC tiene muchas definiciones, siempre en función de los síntomas que pueden llegar a ser muy heterogéneos. Con la intención de lograr una homogeneidad, una comisión de expertos la definió como «un deterioro mantenido en la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria habitual, que aparece de forma aguda y que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración y un cambio en el aspecto del esputo, una combinación de ellos o una purulencia en el esputo, y que precisa de un cambio terapéutico»1.

Esta combinación de síntomas fue la descrita por Anthonisen en 1987, que sigue siendo aceptada hoy en día, pero que solo representa la exacerbación de origen infeccioso2.

Etiología

Entre un 50 y un 70 % de las exacerbaciones de la EPOC son de origen infeccioso, ya sean bacterianas o víricas1,3,4.

El hecho de que un esputo sea purulento no condiciona el origen bacteriano de la exacerbación porque hasta un 50 % de los pacientes están colonizados por gérmenes potencialmente patógenos si bien en menor medida que durante las exacerbaciones. Los gérmenes más frecuentes son el Haemophilus influenzae y el neumococo, que representan el 90 % de las exacerbaciones bacterianas.

El Mycoplasma pneumoniae y la Pseudomona aeruginosa (en los reagudizadores frecuentes) son los gramnegativos más habituales. Todos los rinovirus y adenovirus así como el virus de la gripe, representan el 30 % de las causas de reagudización infecciosa. Alrededor de un 25-30 % de las exacerbaciones no son de origen infeccioso. El origen de estos casos pasa por los agentes contaminantes ambientales.

Además, hay que referir que existen otras patologías como son la insuficiencia cardiaca congestiva, el derrame pleural de cualquier etiología, el neumotórax, el tromboembolismo pulmonar, la isquemia miocárdica o las arritmias que también pueden actuar como desencadenantes de una exacerbación, presentado unos signos y síntomas muy similares y con sus tratamientos específicos1,3,4.

Manejo clínico

El manejo de la exacerbación de la EPOC se inicia por su diagnóstico que es eminentemente clínico. Como se ha referido previamente, un paciente con el diagnostico de EPOC que presenta aumento de la disnea con aumento del volumen del esputo o cambio en su aspecto sufre una exacerbación.

Otros síntomas que puede presentar son aumento de la tos, odinofagia, dolor torácico o fiebre. Asociado a estos pueden aparecer síntomas cardiovasculares (arritmias) o neurológicos (somnolencia, confusión). Estos signos y síntomas son, junto con las pruebas complementarias (analíticas, gasometrías —no hay por qué hacerlas de entrada a todo paciente con EPOC ya que se pueden controlar con la pulsioximetría y solo hacerla a aquellos que se sospeche acidosis hipercápnica—, radiografía de tórax, ECG, cultivos de esputos), los que van a determinar la severidad de la exacerbación y su tratamiento. En la tabla 1 se resume la clasificación de la severidad de la exacerbación1. Esta severidad condiciona el lugar del tratamiento:

  1. Tratamiento ambulatorio1,3: la exacerbación leve-moderada puede tratarse ambulatoriamente con una reevaluación a las 72 horas. Dicho tratamiento incluirá el aumento de las dosis de broncodilatadores, el tratamiento antibiótico solo si cumple los criterios de Anthonisen para ello y valorar el uso de corticoides orales que no deberían usarse en esta circunstancia.
  2. Tratamiento hospitalario: el paciente ha de ser derivado al hospital según los criterios expuestos en la tabla 2.1,3

Las bases del tratamiento farmacológico pasan por:

  1. Broncodilatadores de acción corta (evidencia C)3: los beta-2 agonistas adrenérgicos (salbutamol) con o sin anticolinérgicos (ipratropio) alivian los síntomas y mejoran la función pulmonar por lo que, aunque no hay una alta evidencia en los ensayos clínicos, son el tratamiento de inicio de una exacerbación. No se han encontrado diferencias en su aplicación en cartucho presurizado o en nebulizaciones, si bien se recomiendan estas últimas en caso de pacientes graves y que tengan dificultad en realizar la sincronización con el cartucho, con o sin cámara inhalatoria. Se recomienda que los beta-2 agonistas de larga acción (formoterol, salmeterol), con o sin corticoides inhalados, se continúen tomando durante la reagudización o, si no los tomaba, que los inicie lo más pronto posible. Las metilxantinas no están recomendadas por no mejorar la función pulmonar y tener muchos efectos secundarios (evidencia B).
  2. Corticoides sistémicos (evidencia A)3: por la inflamación local de las vías aéreas están indicados en la exacerbación porque reducen el tiempo de recuperación de la función pulmonar y mejoran la oxigenación, con lo que reducen el tiempo de hospitalización y la posibilidad de fracaso del tratamiento y, a su vez, el número de consultas. La dosis recomendada es de 40 mg de prednisona v.o. no más de 5 días. Es igual de efectiva con su equivalente i.v. La budesonida inhalada puede ser una alternativa a los corticoides orales. Marcos et al.5 han demostrado recientemente que las pautas de corticoides sistémicos en la práctica clínica habitual son más prolongadas y a más dosis de las recomendadas, lo que genera mayores estancias hospitalarias.
  3. Antibióticos (evidencia B)3: por ser infecciosas la mayoría de las exacerbaciones. A pesar de ello existe discrepancia en su uso y solo se recomienda cuando cumpla al menos dos de los criterios de Anthonisen o requiera ventilación mecánica, invasiva o no invasiva. La duración ha de ser de 5-7 días. La elección del antibiótico pasa por la resistencia local, el fenotipo exacerbador o no y la severidad de la EPOC basal. Se resumen en la tabla 31.
  4. Otros tratamientos farmacológicos1,3,4: tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular por riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, optimización del tratamiento de la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca. Soporte nutricional y emocional.

Otros tratamientos pasan por la oxigenación (conseguir inicialmente saturación de oxígeno superior al 90 % o pO2 de 60 mmHg con FiO2 entre 24-31 %, evitando los altos flujos por riesgo de hipercapnia) y la ventilación mecánica, preferiblemente la no invasiva (evidencia A)3. Ésta mejora el pH porque baja la pCO2, y con ello el trabajo respiratorio y lo que representa.

Las indicaciones de la ventilación mecánica se resumen en la tabla 4.


Una vez dado de alta por mejoría de los síntomas agudizados, es importante el seguimiento para evitar la recurrencia de las exacerbaciones, y se recomienda una vista de control en las primeras dos semanas1,3.

Conclusión
La exacerbación del paciente con EPOC es frecuente y conlleva una alta carga de tratamiento y de complicaciones en forma de ingresos y consultas en urgencias.

El uso de broncodilatadores, corticoides sistémicos y antibióticos ha tenido una repercusión sobre la mejoría de las exacerbaciones, y ha mejorado la calidad de vida de los paciente.

Por ello, el manejo tendría que seguir un algoritmo para intentar homogeneizar los síntomas de los pacientes que en ocasiones es difícil de interpretación (algoritmo 1).

Bibliografía

1.-Calle M, Morales B, Rodríguez JL. Exacerbación de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(supl 7):21-25.

2.- Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of COPD. Ann InternMed. 1987;106:196-204.

3.- From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en: http://goldcopd.org.

4.-Marsh B, Drake M. Outpatient management for acute exacerbations of obstructive lung diseases. Med Clin N Am. 2017;101:537-551.

5.-Marcos PJ, Nieto-Codesido I, De Jorge Domínguez-Pazos S, Huerta A, Márquez E, Maiso A, et al. Tratamiento con esteroides sistémicos en agudización grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: empleo de pautas cortas en práctica clínica habitual y relación con la estancia hospitalaria. Arch Bronconeumol. 2017;53:651-5.

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