Tratamiento de las exacerbaciones en la EPOC

Definición

Para poder realizar un tratamiento adecuado y proporcional en una exacerbación de la EPOC, es importante tener claro cuál es su definición. La última actualización de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), en su versión de 2017, establece que la agudización requiere las siguientes condiciones1:

  1. El diagnóstico previo de EPOC
  2. La presencia de un empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios, definidos como (al menos uno de los siguientes):
    • Mayor disnea que la basal.
    • Aumento del volumen del esputo.
    • Cambios en su coloración.
  3. No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas (si lo hubiera recibido en dicho plazo, hablaríamos de recaída o fracaso terapéutico de la previa).

En un paciente con antecedentes de EPOC que consulta por clínica respiratoria se deberá sospechar una agudización de la EPOC, aunque es fundamental una correcta anamnesis junto con la exploración física y las pruebas complementarias oportunas (ECG, analítica, radiografía de tórax…).

Además de estos 3 requisitos, se deberán descartar otras causas de disnea (neumonía, insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiopatía isquémica, neumotórax, tromboembolismo pulmonar…).

Valorar la gravedad de la agudización es otro punto importante para administrar un tratamiento en consonancia con la sintomatología:

1.- Agudización muy grave (al menos 1 criterio de los siguientes):

  • Parada respiratoria.
  • Disminución del nivel de conciencia.
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Acidosis respiratoria con pH <7,30.

2.- Agudización grave (al menos 1 criterio de los siguientes):

  • Disnea 3-4 de la escala mMRC (la disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano -3-, o bien, la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse -4-).
  • Cianosis de nueva aparición.
  • Utilización de musculatura accesoria.
  • Edemas periféricos de nueva aparición.
  • Sat O2 <90 % o PaO2 <60 mmHg.
  • PaCO2 >45 mmHg (sin hipercapnia previa).
  • Acidosis respiratoria con pH 7,30-7,35.
  • Comorbilidad significativa grave.
  • Complicaciones como arritmias graves o insuficiencia cardiaca.

3.- Agudización moderada (al menos 1 criterio de los siguientes):

  • FEV1 basal <50 %.
  • Comorbilidad cardiaca no grave.
  • Historia de 2 o más agudizaciones en el último año.

4.- Agudización leve: no cumple ninguno de los criterios previos.

Otro punto importante es la decisión del lugar donde debe ser tratado el enfermo. Aunque más del 80 % de las agudizaciones de EPOC se pueden manejar en el domicilio del paciente, se debe tener en cuenta tanto la situación clínica actual como las comorbilidades ante las que se encuentra el clínico. La GOLD recoge las posibles indicaciones para evaluar la hospitalización:

  • Síntomas graves (disnea súbita en reposo, taquipnea, desaturación, alteración del nivel de conciencia).
  • Insuficiencia respiratoria aguda.
  • Aparición de nuevos signos (cianosis, edemas…).
  • Falta de respuesta de una exacerbación al tratamiento médico inicial.
  • Presencia de comorbilidades graves (insuficiencia cardiaca, arritmias…).
  • Apoyo domiciliario insuficiente.

Indicaciones de ingreso en la UCI
Parada respiratoria
Alteración del nivel de conciencia
Disnea grave que no responde al tratamiento inicial
Hipoxemia grave a pesar del tratamiento (PaO2 Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH <7,25) a pesar de ventilación no invasiva
Necesidad de ventilación mecánica invasiva

En cuanto a la etiología, la mayoría de los casos son debidos a infecciones víricas (rinovirus, virus de la gripe, parainfluenza, coronavirus, adenovirus…) o bacterianas (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa…). La coinfección por bacterias y virus alcanza hasta un 25 % en los pacientes hospitalizados. Otras causas menos frecuentes son la contaminación ambiental (ozono, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno…).

El clínico deberá conocer los patrones de resistencia de su área para administrar el mejor antibiótico en cada caso.

La realización de cultivo del esputo es recomendable en los pacientes con fracaso terapéutico y en los que precisan ventilación mecánica.

Tratamiento broncodilatador

Los agonistas β-adrenérgicos y los anticolinérgicos, ambos de acción rápida (SABA y SAMA), son un elemento fundamental en el tratamiento de las exacerbaciones debido a su pronto inicio de acción y eficacia broncodilatadora. En los pacientes que se tratan ambulatoriamente se suelen utilizar las presentaciones inhaladas, con o sin espaciador. Se suelen usar en combinación.

La elección del sistema de administración del broncodilatador dependerá de la dosis que precise el paciente, de su capacidad para utilizar el dispositivo y de la supervisión de la terapia.

Salbutamol: su mecanismo de acción consiste en la relajación del músculo liso de las vías aéreas mediante la estimulación de los receptores β2, produciendo broncodilatación. Tienen como efectos secundarios más importantes la taquicardia y el temblor.

  • Presurizado: 400-600 µg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
  • Nebulizada: 2,5-10 mg/4-6 h.

Terbutalina presurizada: 500-1000 µg/4-6 h (1-2 inhalaciones/4-6 h).

Bromuro de ipratropio: al bloquear los receptores colinérgicos (muscarínicos en este caso), se produce relajación del músculo liso. La sequedad de boca es su efecto adverso principal.

  • Presurizada: 80-120 µg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
  • Nebulizada: 0,5-1 mg/4-6 h.

Broncodilatadores de larga duración: no son el tratamiento de elección para las agudizaciones, pero es importante precisar que en los tratamientos ambulatorios no se deben suspender. En el caso de que se asocie un anticolinérgico de corta con uno de larga acción (SAMA + LAMA), hay que vigilar el riesgo de retención aguda de orina (RAO), sobre todo en los pacientes con antecedentes de RAO o prostatismo.

Antibioterapia

No existe unanimidad en la indicación de tratamiento antibiótico en la agudización de la EPOC, aunque la mayoría de las recomendaciones se aproximan entre sí:

  1. La recomendación conjunta de la Sociedad Europea de Respiratorio y la Sociedad Americana del Tórax (ERS/ATS) es2:
  • Agudización leve: cuando exista esputo purulento.
  • Agudización moderada o grave: cuando exista esputo purulento o, en caso de ausencia de purulencia, exista aumento del volumen del esputo o disnea.
  • Agudización muy grave: cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria.
  1. Las guías de la GOLD3 recomiendan antibioterapia en los pacientes que presentan:
    • Exacerbación grave que requiere ventilación mecánica.
    • Exacerbación con esputo purulento junto con disnea o aumento del volumen del esputo.
  2. El recurso online UpTodate®5 recomienda el uso de antimicrobianos en:
    • Exacerbación que curse con aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo o aumento de su purulencia (presencia de 2 de estos 3 síntomas).
    • Exacerbación que requiera hospitalización o ventilación mecánica.

Los Criterios de Anthonisen4 siguen teniendo vigencia en la actualidad:

Criterios de Anthonisen
Aumento de la disnea Aumento del volumen del esputo Cambios en la coloración del esputo (purulencia)
Indicación antibioterapia
1 criterio No
2 criterios Sí, si un criterio incluye la purulencia
3 criterios

La gravedad clínica y, en casos dudosos, la presencia de esputo purulento condicionarán la indicación de antibióticos en la EPOC agudizada.

Elección del antibiótico:

  1. Agudización leve:
  • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. 1-2 g/200 mg/6-8 h i.v. x 7 días.
  • Cefditoreno 200-400 mg/12 h v.o. x 5 días.
  • Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. x 5 días.
  • Levofloxacino 500 mg/12-24 h v.o. o i.v. x 7 días.
  1. Agudización moderada:
  • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. 1-2 g/200 mg/6-8 h i.v. x 7 días.
  • Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. x 5 días.
  • Levofloxacino 500 mg/12-24 h v.o. o i.v. x 7 días.
  1. Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa:
  • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. 1-2 g/200 mg/6-8 h iv x 7 días.
  • Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. x 5 días.
  • Levofloxacino 500 mg/12-24 h v.o. o i.v. x 7 días.
  • Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h i.v. x 7 días.
  • Cefotaxima 1-2 g/6-8 h i.v. x 7 días.
  1. Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa:
  • Levofloxacino 500 mg/12-24 h v.o. o i.v. x 7 días.
  • Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. 400 mg/12 h i.v. x 10 días.
  • Ceftazidima 2 g/8 h i.v. x 7 días.
  • Cefepima 2 g/8 h i.v. x 7 días.
  • Piperacilina/tazobactam 4 g/500 mg/6-8 h i.v. x 7 días.
  • Imipenem 0,5-1 g/6-8 h i.v. x 7 días.
  • Meropenem 0,5-1 g/6-8 h x 7 días.

Los factores de riesgo para infección por P aeruginosa son:

  • Deterioro importante de la función pulmonar (FEV1 <30 %).
  • Presencia de bronquiectasias o cualquier otra enfermedad pulmonar estructural.
  • Aislamiento previo de Pseudomonas en una agudización.
  • Colonización previa por Pseudomonas.
  • Más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año.
  • Ingreso de 5 días o más en los últimos 90 días.
  • Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días.
  • Estancia prolongada en la UCI.
  • Tratamiento prolongado con corticoides.

Rotación de antibióticos: una recaída temprana (1-3 meses desde la anterior agudización) normalmente estará producida por la misma cepa por lo que se recomienda cambiar de familia de antibiótico.

Antivirales

En los pacientes con sospecha de infección por el virus de la gripe se recomienda el tratamiento con oseltamivir. Zanamivir no se recomienda en los pacientes con EPOC.

Corticoides

GesEPOC recomienda una tanda corta (5 días) en todas las agudizaciones salvo en las leves. En las leves estará indicado cuando el tratamiento inicial fracase. La dosis recomendada es prednisona 0,5 mg/kg/día o equivalente durante 5 días, con supresión brusca posterior. Por su parte, la GOLD de 2018 establece una pauta fija diaria de 40 mg de prednisona durante 5 días. La guía de la ERS/ATS recomienda una duración de 14 días con corticoides. Como norma general, se prefiere la vía oral a la parenteral. En la práctica clínica real6, la dosis de corticoides suele ser muy superior a la recomendada por la GesEPOC, y se ha demostrado que las dosis altas de corticoides están asociadas a mayor estancia hospitalaria.

Por último, la GOLD contempla la budesonida en nebulización como alternativa a los corticoides orales en «algunos pacientes».

MEDICAMENTO DOSIS EQUIVALENTE
Prednisona 10 mg 15 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg
Metilprednisolona 8 mg 12 mg 16 mg 32 mg 48 mg 64 mg
Hidrocortisona 40 mg 60 mg 80 mg 160 mg 240 mg 320 mg
Dexametasona 1,6 mg 2,4 mg 3,2 mg 6,4 mg 9,6 mg 12,8 mg
Deflazacort 12 mg 18 mg 24 mg 48 mg 72 mg 96 mg
Tromboprofilaxis

En los casos de hospitalización aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, por lo que se recomienda tromboprofilaxis.

Oxigenoterapia

El objetivo es alcanzar al menos una saturación de oxígeno del 88-92 %. Se intentará siempre dar el menor aporte de oxígeno, con la intención de evitar la supresión del estímulo respiratorio y la hipercapnia.

Aunque la gasometría venosa proporciona unos niveles de HCO3 y de pH similares a los que da la gasometría arterial (GSA), se recomienda realizar una GSA antes y después de iniciar el tratamiento con oxígeno, especialmente si hay hipercapnia.

En aquellos pacientes con fracaso ventilatorio grave, se recomienda la ventilación asistida (tanto invasiva como no invasiva).

FiO2 Litros O2/min
Gafas nasales 24 % 1
28 % 2
32 % 3
36 % 4
Máscara tipo Venturi 24 % 4
28 % 4
31 % 6
35 % 8
40 % 10
50 % 12
Reservorio 60 % 10-15
Morfina

Su uso se recomienda en pacientes con EPOC avanzada, para el control de los síntomas. Se recomienda una dosis de inicio de 2,5-5 mg de morfina por vía subcutánea.

Rehabilitación pulmonar precoz

Contribuyen a reducir los reingresos hospitalarios, especialmente los que se inician después de un ingreso, y mejoran la clínica del paciente en su domicilio.

Abandono del hábito tabáquico

La hospitalización puede ser un buen punto de partida para que el paciente deje de fumar.

Bibliografía

  1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017: 53 (Supl 1): 2-64.
  2. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: An European Respiratory Society/American Thoracic Society (ERS/ATS) guideline. Eur Respir J. 2017; 49 (3): 160079.
  3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 Report. http://www.goldcopd.org (2 de mayo de 2018).
  4. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196.
  5. Barlett JG, Sethi S. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. http://uptodate.com (2 de mayo de 2018).
  6. Marcos PJ, Nieto-Codesido I, De Jorge Domínguez-Pazos S, et al. Tratamiento con esteroides sistémicos en agudización grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: empleo de pautas cortas en práctica clínica habitual y relación con la estancia hospitalaria. Arch Bronconeumol. 2017;53:651-5.