Tratamiento de las exacerbaciones

EPOC definición: las siglas corresponden a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La Guía GOLD edición 2017 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) la define como «una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por unos síntomas respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistentes, que se deben a anomalías de las vías respiratorias o alveolares causadas generalmente por una exposición importante a partículas o gases nocivos. La limitación crónica del flujo aéreo, que es característica de la EPOC, es producida por una combinación de enfermedad de vías aéreas pequeñas (por ejemplo, bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima (enfisema), cuyas contribuciones relativas varían de un individuo a otro».

En el manejo de los pacientes con EPOC hay que diferenciar entre el tratamiento de la EPOC estable y el tratamiento de las exacerbaciones. En este capítulo nos referiremos al tratamiento de las exacerbaciones, por tanto, tenemos que definir el concepto de exacerbación.

El concepto clásico de exacerbación de la EPOC hace referencia a los criterios descritos por Anthonisen:

– aumento de la disnea

– incremento del volumen del esputo

– incremento de la purulencia del esputo

Según Anthonisen la exacerbación puede ser de tipo I si presenta uno de los síntomas, de tipo II si presenta dos de ellos, o de tipo III si presenta los tres síntomas.

También se define exacerbación de la EPOC como un empeoramiento mantenido de la situación basal de un paciente con EPOC, de un estado basal, por encima de las fluctuaciones diarias, que es agudo en su inicio y que requiere modificar su tratamiento habitual.

La Guía GOLD1 define exacerbación como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al empleo de un tratamiento adicional.

La guía GesEPOC2, guía española de la EPOC, define la exacerbación o agudización de la EPOC como un episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son: empeoramiento de la disnea, tos e incremento del volumen del esputo o cambio en el color del mismo.

Las exacerbaciones de la EPOC pueden estar producidas por diferentes etiologías, generalmente de tipo infeccioso (virus o bacterias), pero también por otros factores como la polución medioambiental que conducen a un aumento de la carga inflamatoria. La inflamación en la vida aérea provoca aumento de la producción de esputo, edema de la pared bronquial y broncoespasmo. Todo esto da lugar a la aparición de una limitación espiratoria al flujo aéreo, hiperinsuflación, aumento del desequilibrio ventilación-perfusión y deterioro del intercambio de gases. También está descrita la asociación de una afectación inflamatoria a nivel sistémico con alteración de la función de diferentes órganos y sistemas.

Todos estos procesos dan lugar a la aparición de síntomas como el aumento de la disnea habitual, la tos y el incremento de volumen del esputo o la dificultad para expectorar que manifiestan muchos de estos pacientes. Los pacientes consultan por estos síntomas y ello conlleva modificaciones en su medicación habitual y asociar tratamientos como antibióticos y/o corticoides sistémicos, aunque en muchos casos se ha visto que los pacientes no acuden a su médico y estas agudizaciones no quedan registradas.

Se considera que los pacientes con EPOC presentan entre 1 y 4 agudizaciones al año, aunque esto puede ser muy variable entre pacientes y a veces se pueden solapar episodios.

GesEPOC establece unas definiciones para diferenciar correctamente los episodios de exacerbación de EPOC y son los siguientes:

1.- FRACASO TERAPÉUTICO: se trata de un empeoramiento de los síntomas dentro de la misma agudización que va a necesitar de un tratamiento adicional.

2.- RECAÍDA: si se produce un nuevo empeoramiento de los síntomas en el periodo que transcurre desde que finaliza el tratamiento de la agudización y las 4 semanas siguientes.

3.- RECURRENCIA: cuando reaparecen síntomas después de un periodo de estabilidad en su enfermedad. Tienen que haber transcurrido al menos 4 semanas después de terminar el tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de los síntomas de la agudización anterior. Hablaríamos de recurrencia precoz si aparece entre 4 y 8 semanas tras la anterior, y tardía si se produce después de 8 semanas de la exacerbación anterior.

DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIÓN DE EPOC

1.º- En primer lugar debemos asegurarnos que se trata de un paciente con EPOC. Por tanto, el paciente debe haber realizado previamente una espirometría donde se confirma el diagnóstico de EPOC. De no ser así únicamente podremos hablar de «posible exacerbación de EPOC». En el caso de que se trate de un paciente con diagnóstico previo de EPOC, debemos confirmar la presencia de empeoramiento de los síntomas habituales del paciente, como la disnea o las características del esputo.

2.º- Una vez confirmado que estamos ante una agudización, intentaremos valorar la gravedad de la misma, en función principalmente de la disnea que refiera el paciente respecto a la basal (se recomienda utilizar la escala modificada del Medical Research Council- mMRC).

3.º- Por último tendremos que intentar diagnosticar la causa de la exacerbación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EXACERBACIÓN

Debemos tener en cuenta una serie de enfermedades que pueden provocar síntomas similares a una agudización de EPOC, pero con diferente fisiopatología y sobre todo con diferente tratamiento.

Las mostramos en la tabla 1:

Podemos encontrarnos con pacientes que presenten alguna de estas patologías y también una agudización de la EPOC. En estos casos hablamos de «agudización de EPOC asociada a…»

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES3

OBJETIVOS

1.- Reducir al mínimo la repercusión negativa de la exacerbación actual.

2.- Prevenir episodios posteriores.

La mayoría de las exacerbaciones se podrán tratar de forma ambulatoria, pero un número importante de pacientes requerirán ingreso hospitalario.

Criterios para establecer la gravedad de la agudización de la EPOC (tabla 2).

En los pacientes hospitalizados la gravedad del episodio debe basarse en los signos clínicos y podemos considerar los siguientes puntos como indicativos de necesidad de ingreso hospitalario:

– Síntomas graves como el empeoramiento súbito de la disnea en reposo, frecuencia respiratoria elevada, disminución de la saturación de oxígeno, confusión, somnolencia.

– Insuficiencia respiratoria aguda.

– Aparición de nuevos signos físicos (por ejemplo, cianosis, edema periférico).

– Falta de respuesta de una exacerbación al tratamiento médico inicial.

– Presencia de comorbilidades graves (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, arritmias de nueva aparición, etc.).

– Apoyo domiciliario insuficiente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EXACERBACIÓN

Se fundamenta en los siguientes grupos de fármacos:

1- Broncodilatadores:

De acción corta

De larga duración

Metilxantinas

2- Corticoides:

Inhalados

Sistémicos

3- Antibióticos

1.- Broncodilatadores

En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención se basa en la optimización del tratamiento broncodilatador, con un aumento de la dosis y/o la frecuencia de uso.

1a.- Broncodilatadores de corta duración (BDCD): son los de elección para el tratamiento de la exacerbación. Disponemos de dos grupos:

– agonistas beta-2 (salbutamol y terbutalina)

– anticolinérgicos de acción corta (ipratropio).

Los dispositivos de administración pueden ser:

– Presurizados de dosis medida (pMDI) que pueden utilizarse a través de una cámara de inhalación.

– Nebulizaciones.

La elección del sistema dependerá de la dosis requerida por el paciente, de su habilidad en el manejo del dispositivo y de la posibilidad de supervisar la terapia. Cuando se requieran dosis bajas es preferible el sistema pMDI con cámara, y si se precisan dosis elevadas o el paciente no colabora suficientemente, sería preferible el uso de nebulizadores.

Las dosis recomendadas son:

– salbutamol de 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o 2,5-10 mg nebulizados cada 4-6 horas.

– terbutalina 500-1000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h).

– ipratropio, de 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o 0,5-1 mg nebulizado cada 4-6 horas.

1b.- Broncodilatadores de larga duración (BDLD): aunque constituyen el tratamiento de base de la EPOC, su eficacia en la exacerbación no está suficientemente documentada. Si el paciente ya utilizaba BDLD para el control de su enfermedad de base, estos no deberán suspenderse durante el tratamiento ambulatorio de la exacerbación.

1c.- Metilxantinas: las teofilinas no se recomiendan habitualmente debido a la posible aparición de efectos adversos importantes.

2.- Corticoides

2a.- Inhalados: aunque no se utilizan de forma habitual en las exacerbaciones, parece que pueden ser una alternativa a los corticoides sistémicos, en pacientes con una exacerbación no grave. Se ha utilizado budesonida nebulizada a dosis altas de 2 mg 3-4 veces al día.

2b.- Sistémicos: aceleran la recuperación de los síntomas, mejoran la función pulmonar y disminuyen los fracasos terapéuticos. En las exacerbaciones de moderadas a muy graves, se aconseja una tanda corta de corticoides sistémicos durante 5 días, al igual que en las exacerbaciones leves que no responden al tratamiento inicial. Son espacialmente eficaces en pacientes con eosinofilia periférica que cursan con disnea importante.

Dosis:

– Prednisona o equivalentes: se recomiendan 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo 40 mg/día) durante 5 días. Pueden retirarse de forma brusca sin que se hayan evidenciado efectos secundarios.

En pacientes hospitalizados suele utilizarse la vía intravenosa aunque sería igual de eficaz la vía oral.

3.- Antibióticos

Se recomienda su uso durante una exacerbación si hay cambios en la coloración del esputo (sugerente de infección bacteriana) (tablas 3 y 4).

– En la agudización leve estará indicado el uso de antibióticos en presencia de esputo purulento.

– En la agudización moderada o grave, cuando en ausencia de purulencia exista incremento de la disnea y del volumen del esputo.

– En las agudizaciones muy graves, la cobertura antibiótica es obligada cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también la mortalidad.

Selección del antibiótico4: debe basarse en los patrones de resistencia local a los patógenos más comunes.

La elección del antibiótico dependerá de:

– la sospecha de la especie bacteriana involucrada

– las resistencias antibióticas locales

– la gravedad de la exacerbación

– el riesgo de infección por P. aeruginosa: se determina por el uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con un FEV1 <50 % del predicho, bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de P. aeruginosa en el esputo en fase estable o en una agudización previa.

Otros tratamientos

1.- Optimización del tratamiento de las comorbilidades asociadas: será necesario optimizar el tratamiento de las distintas comorbilidades como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia cardiaca o diabetes.

2.- Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa: en las agudizaciones graves o muy graves y en las moderadas con encamamiento prolongado se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular a dosis moderadas ya que comportan un riesgo alto de enfermedad tromboembólica venosa

3.-Tratamiento del tabaquismo durante la exacerbación: se recomienda iniciar el tratamiento de deshabituación aprovechando el episodio de agudización de la EPOC.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC

1.-Oxigenoterapia

La administración de oxígeno suplementario se considera fundamental en el tratamiento de la exacerbación grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria. El objetivo es alcanzar una saturación de O2 entre 88-92 % para prevenir la hipoxemia grave y mejorar la liberación de oxígeno a los tejidos periféricos. Debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estimulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del habitual estimulo hipercápnico, aunque debemos controlar el flujo para no inducir hipercapnia o incluso parada respiratoria.

En la práctica clínica se deben administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno (del 24 o el 28 %) mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l/min.

Durante las agudizaciones graves o muy graves se deberá realizar una gasometría arterial, antes y después de iniciar el tratamiento suplementario con oxígeno, especialmente si cursan con hipercapnia.

2.- Rehabilitación pulmonar precoz

En los pacientes hospitalizados la rehabilitación precoz reduce reingresos posteriores y mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.

3.- Ventilación asistida

En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave con alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria a pesar de recibir tratamiento médico optimo, se debe considerar el empleo de soporte ventilatorio. Se puede administrar como ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o como ventilación mecánica invasiva (VMI).

a.- Ventilación mecánica no invasiva (tabla 5)

La VMNI en pacientes hospitalizados con fallo respiratorio agudo hipercápnico disminuye la mortalidad, la necesidad de intubación y las complicaciones del tratamiento específico, disminuye la estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos.

b.- Ventilación mecánica invasiva (tabla 6)

La VMI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia y/o hipoxemia grave, junto con deterioro del estado mental y esté contraindicada la VMNI.

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE BASE Y SEGUIMIENTO

Si el paciente no recibía tratamiento previo, se deberá pautar un tratamiento adecuado para la fase estable de la enfermedad, de acuerdo con su nivel de riesgo y fenotipo específico.

– Para las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutivo con una visita a las 72 h del inicio del tratamiento, en el ámbito de atención primaria para valorar la evolución de la exacerbación. Es importante para poder identificar la existencia de fracasos terapéuticos precoces.

– En el caso de que el paciente haya precisado ingreso hospitalario, el control evolutivo inicial deberá realizarse dentro de las 2 primeras semanas tras el alta hospitalaria y es aconsejable una visita adicional a las 8-12 semanas.

CRITERIOS DE VALORACIÓN HOSPITALARIA

El paciente deberá recibir asistencia ambulatoria en función de la gravedad de la exacerbación (tabla 7).

Bibliografía

1.-Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):46-62.

2.-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Ed 2017.

3.-Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguarón Pérez J, Barberán J, Bárcena, et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de EPOC: Documento de Consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.

4.- Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PM, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: An European Respiratory Society/American Thoracic Society (ERS/ATS) guideline. Eur Respir J. 2017;49:1600791.