Uso de antibióticos en la EPOC agudizada

La agudización de la EPOC se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica con un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios como el empeoramiento de la disnea, la tos y el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo1.

Los pacientes con EPOC presentan de 1 a 4 exacerbaciones por año de promedio2 y esto supone un impacto negativo en la calidad de vida, costes económicos, progresión de la enfermedad y riesgo de muerte3-5.

El tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC a menudo incluye el tratamiento antibiótico.

Para la indicación del tratamiento antibiótico repasaremos en la siguiente tabla los diferentes niveles de gravedad de la EPOC agudizada propuestos por GesEPOC1:

Criterios para establecer la gravedad de la agudización de la EPOC

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; mMRC: escala de disnea modificada del Medical Research Council; PaCO2; presión arterial de dióxido de carbono; PaO2; presión arterial de oxígeno; SpO2: saturación parcial de oxígeno.

*Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía


Como norma general se recomienda la utilización de antibióticos durante una agudización cuando aparece un cambio en la coloración del esputo independientemente de la gravedad6. También está indicado en la reagudización moderada o grave, en ausencia de purulencia, cuando existe incremento de la disnea y del volumen del esputo7,8. En la reagudización muy grave, cuando el paciente requiere ventilación asistida, también deben administrarse antibióticos9.

En la elección del antibiótico habrá que considerar las especies bacterianas involucradas, las resistencias locales y la gravedad del proceso y del riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa. Este riego se define por el uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con un FEV1 < 50 % del predicho, la presencia de bronquiectasias o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa10.

En pacientes con agudización leve sin riesgo de infección por Pseudomonas se recomienda amoxicilina-clavulánico como primera opción. Cefditoreno, moxifloxacino y levofloxacino figuran como segunda opción de tratamiento. En caso de riesgo de infección por Pseudomonas estaría indicado el ciprofloxacino.

En pacientes con agudización moderada, moxifloxacino y levofloxacino figuran como primera opción de tratamiento y amoxicilina-clavulánico como alternativa. En caso de riesgo de infección por Pseudomonas indicaríamos tratamiento con ciprofloxacino.

En los casos graves o muy graves: moxifloxacino o levofloxacino son los indicados como primera opción. Cefotaxima, ceftriaxona y amoxicilina-clavulánico son la alternativa. En caso de riesgo de infección de Pseudomonas utilizaremos como antibióticos de elección ciprofloxacino o levofloxacino a dosis altas (500 mg/12 h). Las alternativas son piperacilina-tazobactam, ceftazidima, imipenem, meropenem o cefepima1.

La duración recomendada del tratamiento dependerá del antibiótico elegido: cinco días para cefditoreno y moxifloxacino, diez días para amoxicilina-clavulánico y una semana para el resto de antibióticos referidos previamente1.

Bibliografía

1.- Agudización de la EPOC. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:46-62.

2.- Miratvilles M, Ferrer M, Pont A, Zalacaín R, Álvarez-Sala JL, Masa JF, et al. IMPAC study group. Exacerbations impair quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A two-year follow-up study. Thorax. 2004;59:387-95.

3.- Doll H, Miravitlles M. Quality of life in acute exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease: a review of the literature. Pharmacoeconomics. 2005;23:345-363.

4.- Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román-Sanchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:925-931.

5.- Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax. 2012;67:957-963.

6.- Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49:1600791.

7.- Vollenweider DJ, Jarret H, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012:CD010257.

8.- Llor C, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:716-723.

9.- Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, Elatrous S, Abroug F. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2001;358:2020-2025.

10.- Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguarón Pérez J, Barberán J, Bárcena Caamaño M, et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de EPOC: Documento de Consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.