Valoración de la calidad de vida en la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción crónica del flujo aéreo que no es completamente reversible1,3. Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones causada principalmente por el humo del tabaco, y su principal manifestación es la disnea. El curso crónico y progresivo de la EPOC se agrava a menudo con periodos de exacerbación de la enfermedad que afectan a la función pulmonar y a la calidad de vida4,6.

Entre los síntomas propios de la EPOC, la disnea es el síntoma que más afecta a los pacientes. La disnea limita las actividades que requieren esfuerzo físico, y cuando es intensa produce incapacidad. Si bien en la EPOC la disnea es más importante conforme empeora la limitación al flujo aéreo, se ha constatado que la relación entre la intensidad de la disnea y la gravedad de la EPOC (determinada por el grado de FEV1) es débil7.

En los últimos años se han desarrollado varios cuestionarios específicos para la medida de la calidad de vida en la EPOC.

El Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) y el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) son los que han adquirido mayor difusión.

El CRQ fue diseñado por Guyatt et al. en 1987 con el objetivo de determinar el efecto del tratamiento sobre la calidad de vida de los pacientes en los ensayos clínicos8.

Este cuestionario ha de ser administrado por un entrevistador entrenado y precisa entre 20 y 30 minutos en el caso de que se trate de la primera entrevista y entre 10 y 15 minutos en las administraciones posteriores. Se compone de 20 preguntas o ítems y se divide en 4 secciones o dimensiones de la salud: disnea, fatiga, función emocional y control sobre la enfermedad.

Los 5 ítems de la dimensión disnea son individualizados: el paciente selecciona en la primera entrevista las 5 actividades más importantes en su vida diaria en las que se encuentra limitado por sus problemas respiratorios, que se mantendrán en las administraciones sucesivas del cuestionario.

El paciente selecciona una respuesta para cada ítem, a partir de una escala de 7 posibles respuestas equidistantes. Se puntúan por separado cada una de las dimensiones y también se obtiene una puntuación total.

El SGRQ es un cuestionario diseñado por Jones et al. en 1992 para ser utilizado en enfermedades obstructivas de las vías aéreas, EPOC y asma9.

Su formato es autoadministrado y está constituido por 76 ítems, en 3 subescalas: síntomas, actividad (actividades que causan o están limitadas por disnea) e impactos (funcionamiento social y trastornos psicológicos causados por la enfermedad respiratoria).

El paciente necesita entre 10 y 15 minutos para completarlo. Algunos ítems del cuestionario se responden a partir de una escala de 5 respuestas, mientras que otros son dicotómicos (sí/no). En el cálculo de la puntuación hay que tener en cuenta que se aplican pesos a las respuestas, por lo que el procedimiento resulta bastante complejo y se necesita la ayuda del ordenador. La puntuación para cada una de las dimensiones y la puntuación total oscilan entre 0 y 100.

Una aplicación valiosa de la medición de la calidad de vida es su contribución a una evaluación más completa de la eficacia de los tratamientos. En los últimos años, muchos ensayos clínicos en pacientes con EPOC incorporan cuestionarios de calidad de vida entre los parámetros que definen la respuesta a un tratamiento, ya sea farmacológico, rehabilitador o quirúrgico.

Otra herramienta para valorar la calidad de vida en los pacientes con EPOC es la escala EuroQol-5D que permite estimar la repercusión real que la EPOC tiene sobre la CVRS (calidad de vida relacionada con la salud), ya que permite estimar el papel desempeñado por la comorbilidad en el deterioro de la CVRS, y podemos expresar en AVACS (años de vida corregidos por la calidad de vida) los logros que producen las intervenciones terapéuticas.

Distinguiremos entonces si tal o cual medida terapéutica es relevante, y la compararemos con el efecto alcanzado por otras medidas. Según vayamos disponiendo de estos datos sabremos, por ejemplo, qué aportan los diferentes broncodilatadores, los corticoides y sus asociaciones; cuántas veces es superior o inferior respecto al abandono del tabaquismo activo, la oxigenoterapia crónica ambulatoria, el control de las exacerbaciones, o cualquier otra medida terapéutica presente o futura. Entonces podemos sopesar qué coste tiene conseguir ese objetivo y establecer el coste-efectividad de cada medida9,14. Sería ideal que estos datos pudiéramos obtenerlos en pacientes con EPOC en la práctica clínica real y no necesitásemos extrapolarlos de pacientes procedentes de grandes ensayos clínicos que pueden no ser representativos de nuestros pacientes.

Además, sabemos que la CVRS se corresponde mejor que el volumen espiratorio máximo por segundo (FEV1) con la capacidad de ejercicio (distancia recorrida en la prueba de la marcha)15, el grado de disnea9 o las agudizaciones6; conocemos que es un buen predictor de reingreso de enfermos de EPOC graves, y que la pérdida de CVRS conlleva un aumento en el riesgo de muerte16, por lo que la CVRS no solo es relevante para el paciente, sino que puede ser una herramienta útil en la práctica asistencial.

Debemos convencernos de la necesidad de emplear escalas de CVRS en la evaluación de los pacientes con EPOC, tanto en investigación clínica como en la asistencia diaria, solo así sabremos si lo que hacemos sirve para que el paciente viva sintiéndose bien o, por el contrario, que lo que conseguimos es poco relevante.

Por último, respecto a la rehabilitación pulmonar relacionada con la calidad de vida, diferentes trabajos y consensos17 sobre la rehabilitación de pacientes portadores de EPOC han empezado a insistir en la necesidad de evaluar los resultados de este tratamiento a través de los cambios en la calidad de vida.

Así, por ejemplo, se ha demostrado que el tratamiento crónico con fármacos broncodilatadores de acción prolongada como el salmeterol, produce una mejoría significativa en la calidad de vida que no se ha evidenciado con los broncodilatadores de corta duración18.

Por otra parte, el metanálisis realizado por Lacasse et al.19revisó 14 trabajos que emplearon en su mayoría el cuestionario CRQ para evaluar los cambios, demostró que los promedios de todos los trabajos alcanzaron mejorías superiores al aumento mínimo de 0,5 puntos, considerado clínicamente útil según los trabajos de Jaeschke et al.20 Sin embargo, en esas investigaciones solo la disnea duplicó esta cifra mínima.

Es importante tener presente que el ejercicio físico produce mejorías en síntomas como la disnea, la fatiga y la capacidad de control de la enfermedad en casi todos los pacientes, consiguiendo así que el tratamiento pueda seguir en el hogar ayudando a controlar las complicaciones como las exacerbaciones y la hipoxemia.

En este sentido, el estar consciente de las consecuencias que supone seguir fumando hace que la persona con EPOC se sienta motivada a no seguir haciéndolo y de esta manera se hace más lenta la pérdida de la función pulmonar.

Asimismo, se debe complementar el tratamiento con la rehabilitación pulmonar dirigida por un fisioterapeuta, la cual permitirá al paciente mejorar su resistencia física. Este también deberá seguir el tratamiento con broncodilatadores inhalados, lo cual será parte de su rutina de tratamiento a largo plazo, «sin omitir las indicaciones del médico tratante», pues de esta manera evitará la sobredosis en la medicación.

La oxigenoterapia domiciliaria, según indicaciones del médico tratante, aumentará los niveles de oxígeno circulante de la persona que está en tratamiento y también mejorará su tolerancia a la actividad. Es importante que estas personas planifiquen adecuadamente los periodos de descanso de acuerdo con su programa diario para que le proporcionen a su organismo un estado de bajo gasto energético, y aumentar así la tolerancia a sus actividades.

De la misma forma, es importante que la persona con EPOC evite el tabaco, las temperaturas extremas y las situaciones de estrés ya que producen vasoconstricción, por lo que aumenta el esfuerzo cardíaco y la demanda de oxígeno.

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