Valoración de la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Fundamentos y cuestionarios

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud es un estado de perfecto (completo) bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad.

Este concepto, aceptado universalmente, condiciona la medicina de hoy, cambiando el clásico que entendía la salud como ausencia de enfermedad objetiva (según criterio del médico). Actualmente, es importante conocer cómo se siente el paciente, y no cómo los médicos creemos que se debía sentir de acuerdo con parámetros objetivos. En los últimos años estamos asistiendo a una mayor individualización de los objetivos terapéuticos centrándonos en aspectos relacionados con la calidad de vida y no solo con la supervivencia (cantidad de vida). El paciente no quiere solo vivir, sino que quiere hacerlo en las mejores condiciones de salud posibles (condiciones físicas, mentales y sociales).

En este sentido está introducido en nuestra sociedad el concepto de CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS), como una aproximación multidimensional que aborda todos los aspectos de cada individuo, y por tanto nos facilita a los profesionales sanitarios conocer y tratar mejor a los enfermos. El término CVRS designa los juicios de valor que un paciente realiza acerca de las consecuencias de su enfermedad y del tratamiento de la misma, y lo definiríamos como la evaluación del impacto que produce la enfermedad en la vida de la persona desde su propia perspectiva. De esta forma se incluyen tanto aspectos físicos como psicosociales ligados a la enfermedad, ya que explora cómo se siente el paciente en relación a la misma y a la limitación que esta le produce1. Por tanto, es un concepto unipersonal, multideterminado (actitud frente a la vida, actividad laboral, nivel socioeconómico, ámbito espiritual, etc.), y que no siempre coincide con estimaciones que podría realizar el médico que solo tuviera en cuenta los datos objetivos.tuviera en cuenta los datos objetivos.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define con parámetros fisiológicos medibles respecto a la obstrucción al flujo aéreo (FEV1/FVC); y la insuficiencia respiratoria, igualmente con parámetros bioquímicos gasométricos medibles (pO2/pCO2).

No siempre los parámetros objetivos se relacionan directa y proporcionalmente con la percepción por el propio paciente de su estado de salud. Todos vemos pacientes que con peor FEV1 y pO2 se sienten más saludables que otros con mejores cifras. Eso hace que las intervenciones terapéuticas tengan distinta expectativa de mejora siendo las mismas, y por tanto distinto nivel de eficiencia en términos de calidad de vida relacionada con la salud.

La oxigenoterapia, por ejemplo, a pesar de tener un alto coste económico, en ocasiones no tiene correlación con un alto rendimiento en mejora del paciente percibida por él mismo; y en sentido contrario, la rehabilitación respiratoria sin mejorar los parámetros fisiológicos medibles proporciona en algunos pacientes una mejora significativa en la CVRS2.

De todo ello se deduce que en el siglo XXI la EPOC ya no es una enfermedad evaluada solo por el grado de obstrucción al flujo aéreo, sino que se compone de la afectación orgánica, y la limitación funcional, el nivel de síntomas, la percepción del paciente y su actitud ante todo ello3.

Estos aspectos nuevos no se pueden cuantificar mediante los instrumentos habituales orientados a explorar la alteración fisiológica y necesitamos nuevas herramientas mediante las que el paciente nos pueda hacer llegar su impresión sobre su EPOC. Estas herramientas son las que se conocen como los resultados reportados por el paciente (PRO: de sus siglas en inglés, Patient Reported Outcomes). Dichos PRO están constituidos por cuestionarios que han seguido un complejo y dilatado proceso de desarrollo y validación para asegurar unas propiedades psicométricas que permitan afirmar que miden lo que deben medir realmente y que sus cambios son variaciones significativas en el estado del paciente. Entre estas propiedades son importantes su validez transversal (capacidad de discriminar distintos niveles de afectación en un determinado momento, entre distintos pacientes) y su validez longitudinal o sensibilidad al cambio (capacidad de cuantificar los cambios en el nivel de CVRS a lo largo del tiempo)3.

Desde hace años las principales agencias reguladoras han exigido a las compañías farmacéuticas que añadan PRO en sus ensayos clínicos destinados a evaluar la eficacia y seguridad de los nuevos fármacos para el tratamiento de la EPOC. Esta exigencia ha motivado el gran desarrollo de esos instrumentos, que han sobrepasado el campo de la investigación clínica y están introduciéndose en la práctica clínica habitual asistencial. La guía GesEPOC (Guía Española de la EPOC) y la guía GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) reconocen ya la utilidad en el día a día de alguno de esos cuestionarios, que se pueden incorporar a la evaluación habitual de los pacientes.

Existen muchos CUESTIONARIOS para ayudar en la toma de decisiones en el tratamiento de los pacientes con EPOC:

-Cuestionarios de síntomas: COPD and Asthma fatigue Scale (CAFS) y COPD and Asthma Sleep Impact Scale (CASIS).

-Cuestionarios de gravedad: COPD Severity Score (COPDSS).

-Cuestionarios de agudización: Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Tool (EXACT).

-Cuestionarios de CALIDAD DE VIDA, de los que tratamos en este artículo.

INSTRUMENTOS PARA EVALUAR LA CVRS

El propio carácter subjetivo del concepto CVRS aconseja que no sea el profesional de la salud el más indicado para establecer su valor en cada paciente. Es frecuente que haya una diferencia relevante entre clínicos y pacientes a la hora de evaluar el estado de salud y el beneficio de las intervenciones terapéuticas. Estas diferencias son las que han fomentado el desarrollo de instrumentos de medida fiables y sensibles, que tienen en cuenta en su desarrollo las opiniones de los pacientes. Esos instrumentos son los cuestionarios de CVRS.

Existen dos tipos básicos de cuestionarios para evaluar la CVRS: los genéricos y los específicos.

Los genéricos son mediciones generales del estado de salud y están diseñados para su uso en pacientes de diferentes patologías, permitiendo comparaciones entre grupos de pacientes con distinta enfermedad.

Los específicos están diseñados concretamente para una determinada enfermedad o síntoma, por lo que tienen más sensibilidad en la detección de cambios o efectos derivados de las intervenciones terapéuticas, ya que incluyen solo aquellas dimensiones relevantes de su patología4.

La mayoría de cuestionarios se han desarrollado en países de habla inglesa, por tanto, están validados en escenarios sociales y culturales distintos de los nuestros. Esto requiere una nueva validación (no una simple traducción), para aplicarse en nuestro país, adaptándolo a nuestro ámbito sociocultural y lingüístico.

En adelante trataremos algunos de los cuestionarios con versión en español más utilizados.

ALGUNOS CUESTIONARIOS GENÉRICOS DE CVRS

1 –EuroQol de 5 dimensiones (EQ-5D)

Permite conocer el estado de salud de grupos de pacientes o sanos, así como analizar la efectividad de una intervención sanitaria. La versión actual consta de 5 dimensiones (autocuidado, dolor/malestar, problemas de movilidad, actividades cotidianas y ansiedad/depresión), y su validación en España se debe a Badía y cols5. Puede usarse en individuos sanos y en diversas patologías. Se demostró útil para evaluar el impacto de la EPOC en la calidad de vida. Estudios poblacionales epidemiológicos en España como el EPISCAN lo han utilizado para comparaciones con la población general6.

2 –Short Form Health Survey (SF-36 y SF-12)

Es uno de los cuestionarios genéricos de CVRS más utilizados y evaluados. Fue desarrollado en EE. UU. y adaptado al castellano por Alonso y cols. en 19957,8. Consta de 36 ítems que exploran 8 dimensiones del estado de salud (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental). Además de esas 8, incluye la valoración de la salud comparada con un año atrás. Es un cuestionario autoadministrado, aunque también se ha usado con entrevistador. Por cada dimensión se genera una escala que tiene una puntuación que varía de 0 (peor estado de salud para cada dimensión) a 100 (mejor estado de salud). Se calculan, por tanto, 2 puntuaciones, una para la salud física (incluye función física, rol físico, dolor corporal y salud general); y otra para la mental (incluye vitalidad, función social, rol emocional y salud mental). El tiempo de realización es de 10-15 minutos. Este cuestionario ha mostrado validez en la evaluación de los pacientes con EPOC y ofrece buena correlación con el índice basal de disnea (BDI). Permite evaluar la calidad de vida de los pacientes con EPOC en relación con los ingresos previos y sus comorbilidades9. Se ha utilizado también para evaluar la respuesta a cambios terapéuticos con corticoides10, y a los programas de rehabilitación respiratoria11.

La versión reducida (SF-12) consta de 12 ítems con los que se analizan los componentes de salud física y mental, con un tiempo realización de 2 minutos.

CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS DE CVRS

Nos detendremos en los dos más relevantes (uno en investigación y el otro en la práctica clínica):

1 –St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): elaborado por Jones y cols.12 y adaptado a España por Ferrer y cols.13. Es el cuestionario más utilizado en EPOC. Es autoadministrado, en presencia de entrevistador y se compone de 50 ítems, divididos en tres dimensiones:

-Síntomas: frecuencia y gravedad de los mismos en el último año, con 8 ítems.

– Actividad: limitación de la misma por la disnea, con 16 ítems.

– Impacto en la vida cotidiana: referido a las alteraciones psicológicas y funcionamiento social, con 26 ítems.

Se otorga un peso a cada respuesta y un programa informático calcula una puntuación para cada dimensión y una global. Varían entre 0 y 100 (a más alto, peor calidad de vida). En la población española en que se estudiaron las propiedades métricas la consistencia fue alta tanto para las escalas como para la puntuación total. Los dominios de actividad e impacto presentaron correlación moderada con el FEV1, y algo más alta con la disnea14. Las comparaciones con instrumentos genéricos (SF-36, por ejemplo) muestran un patrón consistente. También ha demostrado sensibilidad para detectar cambios en el tiempo (validez longitudinal), tanto en estudios observacionales como en estudios de intervención terapéutica. El mínimo cambio relevante se ha establecido en 4 puntos.

Es un cuestionario muy extenso y complejo para la práctica clínica diaria, y se aplica solo en investigación, siendo el cuestionario más usado para evaluar el tratamiento farmacológico y no farmacológico, así como para ensayos clínicos de fármacos.

Existe una versión corta (SGRQ-C)15 que presenta buena correlación con el original, aunque los autores afirman que se precisa de más estudios que comparen ambos cuestionarios para confirmar los datos.

2-COPD Assessment Test (CAT) . (Fig. 1).

Fue elaborado por Jones y cols. en 200916 y su desarrollo inicial fue patrocinado por la empresa GSK. Es de acceso libre y está disponible en varios idiomas, incluido el español. Es adecuado para la práctica clínica y sencillo, y se autoadministra en 2 min. Consta de 8 ítems que miden aspectos sobre la tos, la expectoración, la opresión torácica, la disnea, las actividades domésticas, la autoconfianza, el sueño y la energía. Cada apartado se puntúa de 0 a 5 y por tanto se puede obtener un máximo de 40 puntos; una mayor puntuación indica mayor impacto negativo de la EPOC en Figura 1la calidad de vida del paciente. Los cambios clínicos significativos corresponden a una variación de 2 puntos o más.variación de 2 puntos o más.

Figura 1

Tiene además las siguientes cualidades: excelente consistencia interna, fiabilidad para valorar el estado de gravedad global de la EPOC, es sensible al cambio producido por exacerbaciones y la resolución de estas, y al cambio producido por la rehabilitación respiratoria. Tiene buena correlación con el SGRQ. Por todo ello, la guía GOLD recomienda la evaluación multidimensional del paciente que incluye, además del FEV1 y su historia de reagudizaciones, la puntuación del CAT.17. ( Fig. 2).

         Figura 2

3- Existen muchos otros cuestionarios específicos, pero no son tan utilizados, por ejemplo, los siguientes:

1-Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ).

2-Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire (SRI).

3-Living with COPD Questionnaire (LCOPD).

4-Clinical COPD Questionnaire (CCQ).

5-Airways Questionnaire 20 (AQ20).

6-Global Chest Symptoms Questionnaire in COPD (GCSQ).

7-Capacity of Daily Living During the Morning (CDLM).

Bibliografía

1- Worldhealth Organization Division of mental health. Quality of life assessment. WHO/MNH/PSF 94.

2- Elías Hernández MT, et al. Results of a home-based training program for patients with COPD. Chest. 2000; 118: 106-114.

3- Boldova A, Miravitlles M. Cuestionarios habituales para la evaluación del paciente con EPOC. Madrid: Contents Ed net Comnications, SL; 2013.

4- Elias Hernández T, Gonzalez Vergara D. Calidad de vida aplicada a la Neumología. Disponible en: www.neumosur.net/files/EB03-09%20calidad%20vida.pdf.

5- Badía X et al. La versión española del EuroQol: descripción y aplicaciones. Med Clin. 1999; 12 (supl 1):79-85.

6- Miravitlles M. et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life daily life activities. Thorax. 2009; 64: 109:863-868.

7- Vilagut G. et al. Interpretación de los cuestionarios de salud SF-36 y SF-12 en España: componente físico y mental. Med Clin (Barc). 2008; 130(19): 726-735.

8- Alonso J. et al. La versión española del SF-36 health Survey (Cuestionario de salud SF-36): un instrumento válido para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc). 1995; 104 (20): 771-776.

9- Sprenkle MD, et al. The veterans Short Form-36 Questionnaire is predictive of mortality and health-care. Utilization in a population of veterans with a self-reported diagnosis of asthma or COPD. Chest. 2004; 126 (1): 81-89.

10- Spencer, et al. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respire Crit Care Med. 2001; 163 (1): 122-128.

11- Griffiths TL et al. Use of the SF-36 questionnaire as an outcome measure in a randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: A257.

12- Jones PW, et al. The St. George’s respiratory Questionnaire. Respir Med. 1991; 85 (suppl B): 25-31.

13- Ferrer M. et al. Validity and reliability of the St. George’s Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example. Eur Respir J. 1996; 9 (6): 1160-1166.

14- Ferrer M., et al. Interpretation of quality of life scores from the St. George’s respiratory Questionnaire. Eur Respir J. 2002; 19 (3): 405-413.

15- Mphil MM, et al. Development and validation of an improved COPD-Specific version of the St. George Respiratory Questionnaire. Chest. 2007; 132; 456-463.

16- Jones PW, et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009; 34 (3): 648-654.

17- From The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en www.goldcopd.org.

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