Ventilación Mecánica no Invasiva en la EPOC: Revisión de la literatura

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la enfermedad respiratoria más prevalente en España, estimándose en un 10,2 % en adultos de 40-80 años, aunque varía según las distintas áreas geográficas1.

La agudización o exacerbación se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica con empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios más allá de las variaciones diarias2. Estas producen un deterioro de la capacidad respiratoria del paciente, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad, aumentan el riesgo de muerte y generan elevados costes3-5. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se ha mostrado una herramienta fundamental para el tratamiento de estas agudizaciones y ha supuesto un importante cambio en el pronóstico de estos pacientes2-4.

Además, su uso a nivel domiciliario es cada vez más frecuente en pacientes tras un ingreso y en pacientes con EPOC grave estable, en los que también ha demostrado beneficios.

NOCIONES BÁSICAS DE VMNI

El uso de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica, persigue conseguir una ventilación suficiente para mantener un intercambio gaseoso adecuado, corregir la hipoventilación alveolar, disminuir el trabajo ventilatorio y mejorar la función de los músculos respiratorios6.

Existen dos modalidades fundamentales de VMNI: la de presión positiva continua, y la de bipresión positiva sobre las vías respiratorias, conocidas respectivamente como CPAP (continuous positive airway pressure) y BIPAP (bilevel airway pressure)6.

En esta revisión, al hablar de VMNI se hará referencia fundamentalmente a los sistemas BIPAP, ya que actualmente son los más usados en la práctica clínica en muchos hospitales y también, cada vez más, de forma ambulatoria. Esta modalidad de VMNI es un tipo simplificado de respirador de presión de soporte ciclado por flujos en los que se utiliza una presión inspiratoria (IPAP), que se va a mantener de forma sostenida en meseta, y una presión espiratoria positiva (EPAP), siendo la diferencia entre ambas la llamada presión de soporte (PS).

LA VMNI EN PACIENTES CON REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC

En paciente con EPOC reagudizada e hipercapnia, la VMNI disminuye la tasa de intubación y la mortalidad. Además, también reduce la duración de la hospitalización7,8.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es considerada un tratamiento de primera línea de la insuficiencia respiratoria hipercápnica y de la acidosis respiratoria en determinados pacientes con episodios de agudización de la EPOC y puede proporcionar una alternativa a la intubación orotraqueal (IOT)2-4,9,10.

En pacientes con reagudización de EPOC los criterios de inicio de VMNI con BIPAP son la acidosis respiratoria (pH < 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) a pesar de tratamiento óptimo2,8,11. En la figura 1 se ofrece un algoritmo sencillo para el manejo de estas situaciones, teniendo en cuenta que siempre hay que individualizar según las características de cada paciente.

Las contraindicaciones de la VMNI son la parada respiratoria, inestabilidad cardiovascular, somnolencia que impida la colaboración del paciente, alto riesgo de aspiración, cirugía facial o gastroesofágica reciente, anomalías nasofaríngeas y pacientes quemados10-12. En cuanto a los parámetros de inicio, se suele manejar EPAP entre 1-6 cm de H2O, IPAP 10-22 cm de H2O, en función de las demandas ventilatorias del paciente, FR 18-20 resp./min, tiempo inspiratorio de 1,2-1,5 segundos y un flujo de O2 para mantener una SatO2 entre 88 % y 92 %. Posteriormente se realizarán ajustes según el estado del paciente y los resultados de la gasometría. La medición de la SatO2 es útil, pero no evita la realización de gasometrías arteriales periódicas6,8,11,12.

Figura 1. Algoritmo para el uso de VMNI en reagudizaciones de la EPOC.

Los factores que van a determinar el momento de suspender la VMNI son la mejoría clínica y la estabilización de la FR (< 24 rpm), la frecuencia cardíaca (< 110 lpm), la saturación de oxígeno (> 90 % con FIO2 < 4 lpm) y el pH (> 7,35)6,8,11.Los criterios para una interrupción de la VMNI son determinadas complicaciones como secreciones, erosiones nasales, neumotórax o la intolerancia al ventilador. Si empeora el nivel de conciencia o si no se obtiene una mejoría gasométrica en el plazo de 4-6 h debemos valorar suspender la VMNI y considerar IOT8,11,12.

Cabe mencionar, no obstante, que nuestra propia experiencia del uso de BIPAP en pacientes con muy bajo de nivel de conciencia para los que se ha descartado la IOT por edad, comorbilidades, etc., es muy buena.

Una vez resuelta la reagudización, convendría valorar el instaurar VMNI de forma prolongada ya que esto podría ser beneficioso. El pronóstico de los pacientes en los que persiste la hipercapnia después de un episodio de reagudización en el que se ha requerido IOT es malo, y el uso de VMNI tras la extubación podría disminuir la necesidad de reintubación13-15. Determinados pacientes ingresados por reagudización de la EPOC con hipercapnia que requirieron VM durante el ingreso y en los que persistió la hipercapnia en el momento del alta podrían beneficiarse de la VMNI ya que en estos, el uso de VMNI domiciliara al alta ha demostrado tasas de reingreso más bajas, menor número de ingresos en unidades de cuidados intensivos y un mayor tiempo sin reagudizaciones16,17.

LA VMNI EN PACIENTES CON EPOC GRAVE EN FASE ESTABLE

En pacientes con EPOC grave, la hipercapnia se debe en gran parte a una mala relación ventilación-perfusión como resultado de la destrucción del parénquima pulmonar y de las vías respiratorias. Algunos pacientes pueden compensarlo parcialmente al aumentar la ventilación, pero otros no serán capaces debido a la debilidad de la musculatura respiratoria entre otros factores.La VMNI ha demostrado mejorar el patrón ventilatorio, aumentar la ventilación alveolar y disminuir el trabajo respiratorio en pacientes con EPOC grave en fase estable18.

Köhnlein et al. estudiaron el efecto a largo plazo de la VMNI en la supervivencia de pacientes con EPOC hipercápnica estable y avanzada, objetivando una disminución en la mortalidad tras un año después de haber iniciado la VMNI (12 % en el grupo de intervención frente al 33 % en el grupo de control)19.

A pesar de que esta evidencia no es clara para todo tipo de pacientes con EPOC estable19,20, existen subgrupos que sí se benefician claramente de este tratamiento. Las VMNI puede plantearse en pacientes con EPOC estable que presentan hipercapnia diurna (p. ej. PaCO2 ≥ 52-55 mmHg) y desaturaciones nocturnas (SaO2 < 90 %, más del 10 % del tiempo total de sueño) a pesar de la oxigenoterapia, y aquellos con 2 o más hospitalizaciones anuales por insuficiencia respiratoria grave o que requirieron el uso de la VMNI continua durante la hospitalización2,19.

Por otro lado, Coughlin et al. desarrollaron un modelo económico con el que calcularon el ahorro asociado con el uso de VMNI domiciliaria en pacientes con EPOC grave, demostrando que puede ahorrase gasto sanitario al disminuir las hospitalizaciones de estos pacientes21.

La VMNI en estos pacientes se suele utilizar de forma nocturna y generalmente a través de una máscara nasal estándar, utilizando un dispositivo BIPAP. Los parámetros para iniciar la VMNI nocturna para estos pacientes no son uniformes. Por lo general, se comienza con una EPAP de 5 cm H2O y una IPAP de 10 cm H2O, y se aumentarán gradualmente según la tolerancia y las cifras de PCO2. El nivel final de IPAP suele ser de 15 cm H2O (rango 12 a 20 cm H2O) con EPAP al menos 5 cm H2O menor que la IPAP. Se añadirá oxígeno suplementario para obtener una saturación de oxígeno entre 90-92 %19.

Antes de iniciar la VMNI en estos pacientes hay que asegurarse que la hipoxemia nocturna o la hipercapnia no sean debidas a un cuadro de apnea obstructiva del sueño superpuesta o predominante, o a insuficiencia cardíaca (derecha e izquierda) e hipertensión pulmonar22.

CONCLUSIONES

La VMNI se ha convertido en una herramienta fundamental para el manejo del paciente con EPOC, tanto en reagudizaciones como en la fase estable de la enfermedad. La BIPAP suele ser la modalidad más usada ya que la VMNI se usa fundamentalmente en la insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis. Por lo tanto, el clínico debe conocer los fundamentos de este tratamiento y estar familiarizado con su uso.

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