Ventilación mecánica no invasiva en la EPOC: Terminología y procedimiento

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una técnica de soporte que comenzó durante la década de 1990 y se popularizó paulatinamente porque reducía la necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva en pacientes con EPOC(1–3). Desde entonces se ha ido extendiendo de manera progresiva, y actualmente no se entiende la atención al paciente con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda sin este recurso(4).

En nuestro entorno asistencial, casi todos los servicios de urgencias poseen algún ventilador que permite realizar esta técnica, y el principal escollo para la adecuada utilización suele ser el reducido conocimiento del personal encargado de efectuarla.

Una de las ventajas de este método de ventilación es que, a diferencia de la ventilación invasiva, donde es necesario deprimir el nivel de conciencia del individuo, en la VMNI no es necesario, aunque se requiere de la colaboración del paciente. Permitimos así que pueda comunicarse, toser y beber, y es este quién determina el inicio del ciclo inspiratorio y espiratorio.

Estas características nos obligan a que adaptemos los parámetros ventilatorios a las necesidades del paciente, con el objetivo de conseguir una buena sincronización entre su respiración y la máquina de VMNI. Para ahondar en el conocimiento de esta técnica repasaremos diversos aspectos que nos ayudarán a comprender mejor las peculiaridades de este procedimiento.

TERMINOLOGÍA

Para iniciar esta revisión, definiremos algunos términos de uso común:

Trigger o gatillo: es el sensor que detecta el inicio de la inspiración. Pueden detectar volumen o flujo, siendo estos últimos los más sensibles y modernos.

-Ciclado: es el sensor que determina el final de la inspiración y el inicio de la espiración. Como el anterior pueden detectar volumen o flujo, pero también puede depender de tiempo.

-IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) o presión inspiratoria: es la presión objetivo que se alcanza durante la inspiración.

-EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) o presión espiratoria: es la presión positiva que se mantiene en el sistema ventilatorio durante toda la espiración.

-Presión de soporte (PS): es la diferencia entre la EPAP y la IPAP.

-Rampa (Rise Time): se define como el tiempo que tarda el ventilador en alcanzar la IPAP desde la EPAP al inicio de la inspiración, tras la activación del trigger. Puede ser cualitativa (mostrando una escala numérica) o cuantitativa (en milisegundos). Hay que tener precaución de no confundirla con la rampa que presentan algunos ventiladores, adaptados a la ventilación no invasiva crónica, y que define una subida progresiva de la IPAP y EPAP, desde valores bajos hasta los valores objetivo durante varios minutos, con el fin de mejorar la adaptabilidad a las presiones al inicio de cada uso de la ventilación.

-Frecuencia respiratoria o de respaldo: La frecuencia respiratoria (FR) que nos ofrece establecer el ventilador es una frecuencia de seguridad, ya que en realidad es el paciente el que va a determinar la FR de trabajo con su esfuerzo inspiratorio. En general suele ser útil establecer FR bajas al inicio de la ventilación para evitar activaciones inadecuadas del ventilador, lo que influiría en la tolerabilidad de la VMNI. Una vez estabilizado el paciente se puede instaurar una FR mínima que nos parezca adecuada, por ejemplo de entre 12 a 16 respiraciones por minuto, en función del enfermo.

– Tiempo inspiratorio (Tinsp): En algunos ventiladores se puede establecer el tiempo inspiratorio mínimo y/o máximo, siendo más importante en aquellas máquinas donde el sensor de ciclado no es tan eficiente como nos gustaría, o bien para evitar inspiraciones muy largas en pacientes con una FR elevada (lo que conduciría a una espiración muy corta, elevando la relación inspiración / espiración). Con el fin de ajustar dicho parámetro a las necesidades del paciente, deberá modificarse teniendo en cuenta su FR real.

El ventilador suministra diversos parámetros, que en la mayor parte de los casos son estimados, detalle que es conveniente tener en cuenta a la hora de hacer ajustes. Entre estos datos se encuentran:

– Relación inspiración / espiración (I:E): pone en relación el tiempo que el ventilador realiza actividad inspiratoria (con IPAP) y espiratoria (con EPAP). Este valor depende en gran medida de la actividad respiratoria espontánea del paciente, pero se pueden ajustar distintos parámetros para favorecer la espiración de los pacientes con EPOC, que permita reducir el volumen residual (VR).

-Volumen corriente o volumen tidal (Vt): es el volumen que moviliza el paciente en cada ciclo respiratorio. En pacientes obstructivos como los pacientes con EPOC, se recomienda que esté en torno a 6-8 ml/kg, aunque este valor teórico puede ser difícil de alcanzar en pacientes con mucho VR. En este caso, el paciente suplirá el reducido volumen corriente con una frecuencia respiratoria más elevada, y puede ser más interesante valorar el volumen minuto.

-Volumen minuto (Vmin): es el volumen de aire que se moviliza en la vía aérea durante un minuto. En condiciones adecuadas debería estar por encima de los 120 ml/kg en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo cuando existe hipercapnia, lo que nos permitirá reducir la concentración de CO2. Como hemos comentado en el punto anterior, en pacientes con un VR amplio, es un dato que puede ser más fiable que el volumen corriente mientras la frecuencia respiratoria se mantiene alta.

-Fuga: volumen que sale del circuito ventilatorio sin contribuir a la VMNI. Suele medirse en litros por minuto (l/min). La mayoría de la fuga se produce alrededor de la máscara en la interfase con la piel del paciente. Fugas ligeras (en torno a 10 l/min) son habituales y no requieren ajustes a no ser que las fugas se produzcan en zonas concretas de la máscara. Fugas nulas o muy reducidas (menor de 5 l/min) pueden indicar que la máscara está excesivamente apretada contra el paciente. Fugas elevadas (mayores de 15-20 l/min) obligan a revisar el circuito ventilatorio y la presencia de fugas locales en torno a la mascarilla.

Asimismo existen términos importantes relacionados con la fisiología pulmonar como:

-Volumen residual (VR): el volumen de aire que no se moviliza durante los ciclos respiratorios o que no contribuye al intercambio alveolo-arterial fisiológico.

-Reclutamiento alveolar: se define como la capacidad de mantener la vía aérea abierta, incluyendo los alveolos. Cuanto mayor sea la capacidad de mantener estos alveolos abiertos, la superficie de intercambio alveolo-arterial será mayor, mejorando la oxigenación y reduciendo el volumen residual.

-Distensibilidad pulmonar: se relaciona con la capacidad elástica del pulmón. La medimos indirectamente determinando la relación entre el volumen que se moviliza y la presión que se alcanza. En caso de la VMNI, en la que la ventilación se realiza por presión, los pulmones más distensibles admitirán mayor volumen con la misma presión. Esta característica depende de múltiples factores (inflamación, presencia de edema, volumen residual, dilatación del parénquima pulmonar), que deberemos tratar paralelamente (corticoides, diuréticos, aumentar la relación I:E, mantener reclutamiento alveolar) durante la VMNI para intentar mejorarla a medio-largo plazo.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones de realización VMNI en los pacientes con EPOC son fundamentalmente las siguientes:

– Acidosis respiratoria hipercápnica (pH <7,35 sin mejoría con tratamiento médico, pH <7,3 inicial)(5). En estos pacientes la acidosis y la hipercapnia generan habitualmente un grado variable de encefalopatía que dificulta la adecuada ventilación pulmonar espontánea, que empeora la pCO2 y que no se resolverá sin soporte ventilatorio.

– Insuficiencia respiratoria aguda refractaria a oxigenoterapia(6): en los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria que no mejora completamente con oxigenoterapia o presentan ligera hipercapnia aun sin acidosis, se podría intentar realizar VMNI porque consigue mayor reclutamiento alveolar debido a la EPAP, lo que mejoría la oxigenación sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT), aunque esta nunca debe posponerse si está indicada.

– Destete (weaning) de la ventilación mecánica invasiva (VMI): tras la retirada de la ventilación invasiva y de la IOT, el paciente con EPOC puede presentar dificultad para mantener una adecuada ventilación pulmonar. En muchas ocasiones se realizan sesiones intermitentes de VMNI para evitar la necesidad de reintubación por mala evolución(5).

Es imprescindible la realización de una gasometría arterial para determinar la adecuada identificación de estas circunstancias descritas, con el fin de realizar una indicación adecuada y poder evaluar posteriormente la efectividad de la VMNI.

Las contraindicaciones absolutas de la VMNI son dos:

– La negativa del paciente a realizarla.

– Que el paciente presente indicación de IOT y VMI.

El resto de contraindicaciones que se describen en muchas de las guías de VMNI(3,7), actualmente son relativas, y dependen fundamentalmente de la experiencia del equipo médico en la realización de la técnica y de la disponibilidad de los recursos humanos y materiales adecuados (máscaras, máquina, tubuladura, monitorización).

MATERIAL

Para la adecuada ejecución de este tipo de soporte ventilatorio es necesario conocer el material requerido. En una gran parte de los hospitales existen diferentes dispositivos apropiados para el desarrollo de la VMNI, pero con frecuencia varios de estos son incompatibles entre sí.

Máquina: es importante conocer de antemano las características de cada ventilador antes de tener que utilizarlo en una situación de urgencia que suele generar un elevado estrés. Conviene saber cómo se enciende, si se puede bloquear y desbloquear y cómo hacerlo, o el modo de modificar los parámetros de ventilación y adecuar los umbrales de alarma.

Tubuladura: es importante que la tubuladura corresponda con la máquina y mascarilla adecuadas. En función de las características técnicas algunas poseen una línea de presión, otras tienen válvula espiratoria. Utilizar una tubuladura inadecuada conducirá al fracaso de la VMNI.

Máscaras: debe ser adecuada a la máquina y la tubuladura. Es importante que o bien en la tubuladura o bien en la máscara exista únicamente una válvula espiratoria. Debe utilizarse el tamaño de máscara que mejor se adapte al paciente. Generalmente existen 3 tamaños diferentes (pequeño, mediano y grande) y siempre es preferible probar otro tamaño si quedan dudas sobre la adecuación una vez iniciada la VMNI. Utilizar un tamaño desproporcionado al paciente resultará en elevadas fugas y posibles activaciones improcedentes del respirador, impidiendo una correcta sincronización entre paciente y máquina.

Existen diversos tipos de máscaras:

– Nasobucales: son las más utilizadas para la ventilación mecánica aguda ya que presentan un menor espacio aéreo muerto y aíslan adecuadamente la vía aérea del exterior para poder mantener la EPAP. Generan presión sobre el puente de la nariz y pueden producir úlceras a ese nivel.

– Nasales: más cómodas que las nasobucales, pueden tener cierto interés en VMNI domiciliaria crónica, aunque no se suelen usar en la VMNI aguda porque no aíslan correctamente la vía aérea reduciendo la efectividad de la EPAP.

-Faciales: mayor espacio aéreo muerto que las nasobucales, pero generan presión en zonas con más resistentes que el puente de la nariz. Son más claustrofóbicas al incluir los ojos dentro del espacio que se ventila, pero pueden tener utilidad en pacientes con dificultad para adaptar la mascarilla nasobucal.

– Casco: actualmente de escaso uso por su elevado espacio muerto.

Filtro: conviene revisar el filtro que se utiliza durante la VMNI. Es necesario para evitar que el ventilador se contamine con la espiración del paciente, también filtra el aire que llega desde el ventilador al enfermo. Existen dos tipos de filtro: los de flujos altos que son más duraderos, funcionan a partir de Vt mayores de 300 ml, pero dificultan la determinación de la presión a través de la tubuladura (como ocurre con muchos ventiladores); y otros filtros de flujos bajos, menos duraderos, que funcionan con Vt a partir de 150 ml, pero permiten una mejor estimación de la presión a través de la tubuladura. Se recomienda colocarlo cerca de la máquina y lejos de la mascarilla para evitar peso extra para la cabeza del paciente.

Oxigeno: en los ventiladores más voluminosos se puede determinar la concentración de oxígeno (FiO2) que se suministra al paciente a través del circuito, pero en los ventiladores más pequeños es necesario colocar una tubuladura de oxígeno complementario si se requiere aumentar la FiO2. Se regulará la entrada de O2 con un caudalímetro en función de las necesidades y se recomienda colocar la toma de oxígeno en el puerto de entrada destinado a tal efecto en el filtro, ya que colocarlo en la máscara se relaciona con desconexiones del mismo por los movimientos del paciente.

VENTILACIÓN FRENTE A OXIGENACIÓN

A pesar de que podríamos pensar que estos dos términos van de la mano durante cualquier procedimiento ventilatorio, de hecho, son realidades que habrá que ajustar de forma separada. Los pacientes estarán bien oxigenados si mantenemos una FiO2 y un reclutamiento alveolar adecuados. Los enfermos estarán bien ventilados si el volumen respiratorio es correcto y si permitimos que exista una buena relación I:E que facilite la espiración.

Los pacientes pueden estar bien ventilados y mal oxigenados y viceversa.

AJUSTES INICIALES

Comprendiendo que la VMNI se realiza estableciendo presiones de inspiración (IPAP) y espiración (EPAP), la distensibilidad de los pulmones del paciente establecerá el volumen que somos capaces de introducir con la presión inspiratoria.

Al iniciar la ventilación mecánica de un paciente con EPOC, las guías suelen recomendar unos valores de 4 cm H20 para la EPAP y de 8 cm H20 para la IPAP, aunque en equipos médicos con experiencia acumulada en este campo, los valores habituales de inicio se pueden acercar más a 6 cm H20 para la EPAP y 14-15 cm H20 para la IPAP, consiguiendo presiones de soporte mínimas de 8-10 cm H20 para conseguir movilizar un adecuado volumen de aire en cada ciclo respiratorio.

El Vt está directamente relacionado con la IPAP y con la duración de la inspiración. En pacientes con frecuencias respiratorias elevadas el tiempo inspiratorio es más corto (si queremos mantener una adecuada relación I:E), por lo que para introducir el mismo volumen deberemos utilizar una presión mayor.

El volumen minuto, sin embargo, está menos influenciado por la FR, y como explicábamos anteriormente, puede ser más adecuado para valorar el volumen respiratorio en pacientes con VR elevado (cuyo único mecanismo de compensación es la taquipnea). Si el Vmin es bajo, deberemos aumentar progresivamente la IPAP, aunque sabemos que cada aumento de la IPAP genera menor tolerabilidad por parte del enfermo.

La EPAP la modificaremos para mantener el reclutamiento alveolar y bronquial. Los pacientes que presentan una obstrucción fija, como los que padecen EPOC, pueden requerir EPAP más elevadas para vencerla. En individuos que estén bien ventilados pero mal oxigenados, podremos aumentar la EPAP manteniendo la PS (para no reducir el Vt) intentado un mayor reclutamiento alveolar, teniendo siempre en cuenta la PA (como hemos abordado anteriormente).

La relación I:E para los pacientes con EPOC se debería intentar mantener en torno a 1:3 para favorecer la espiración y permitir la movilización del volumen residual. Para ello habremos de ajustar el Tinsp y la IPAP para conseguir introducir el suficiente volumen inspiratorio en poco tiempo y permitir una espiración más larga. Dado que la FR es el primer parámetro en mejorar cuando la VMNI es efectiva, deberemos preocuparnos de aumentar el Tinsp con el fin de mantener esa relación I:E con el paso del tiempo.

La rampa (rise time) se debe mantener inicialmente en un valor medio en la escala cualitativa (en torno a 200 ms si es cuantitativa). Aumentar la pendiente de la rampa (hasta 150 ms o menos) se traduce en una peor tolerancia, pero en pacientes con FR elevada y Tinsp corto, puede ser la única opción para mantener un Vt adecuado. Aumentar la IPAP en este caso es poco productivo, ya que no tenemos Tinsp suficiente para mantener la IPAP durante muchos ms.

Al inicio es extremadamente importante mantenernos a la cabecera del enfermo para explicarle el procedimiento, evitar la aparición de alarmas anulándolas mientras nos encontremos allí, reducir la FR de respaldo para evitar activaciones no deseadas por el enfermo como en los momentos en los que quiere toser o hablar con nosotros, que podrían limitar la tolerabilidad de la técnica. Deberemos continuar la vigilancia durante varios minutos para detectar asincronías e ir adecuando los parámetros para conseguir apropiados Vt, Vmin, Tinsp, Relación I:E y SatO2.

MONITORIZACIÓN

Durante la realización de la VMNI es necesario mantener monitorizado al paciente para poder evaluar la utilidad de nuestras intervenciones y mejorar la adecuación de los parámetros ventilatorios.

Es imprescindible disponer de:

– Pulsioxímetro: nos permitirá evaluar de forma no invasiva y continua la oxigenación capilar del paciente y determinar las necesidades de ajuste de parámetros o de la FiO2. El objetivo de saturación de hemoglobina oxigenada en un paciente EPOC suele encontrarse en torno al 90 %, aunque dependerá de cada paciente y de la situación respiratoria de base, ya que los pacientes con escasa hipoxemia basal soportarán con más dificultad una saturación de 90 %.

– Frecuencia respiratoria (FR): la frecuencia respiratoria es uno de los parámetros que más rápido mejora cuando la VMNI es efectiva(8,9), y nos permitirá estimar la eficacia de nuestra intervención, pero también nos obligará a vigilar la adecuada sincronización del paciente con el ventilador.

– Presión arterial (PA): los pacientes sometidos a VMNI requieren control de la PA, dado que la EPAP se trasmite al interior del tórax y dificulta la llegada sangre a la aurícula derecha. En los pacientes con hipotensión, una EPAP elevada puede conducir a un bajo gasto cardíaco, y deberá ajustarse en función de los valores de la PA.

En algunos centros o unidades también es posible disponer de capnógrafo, que nos permitirá estimar el CO2 en aire espirado y facilitar la supervisión y la corrección de los parámetros de forma más rápida que con la gasometría arterial.

PROBLEMAS FRECUENTES

Durante la instauración de la VMNI nos podemos encontrar(10–13):

CONTROLES Y RETIRADA
Una vez conseguida una buena adaptación del paciente a la VMNI, mantendremos los parámetros durante aproximadamente unos 60 minutos, o unos 90 minutos desde la puesta en marcha de la VMNI si no podemos determinar fácilmente el momento de adecuada adaptación. Vigilaremos que la adaptación se mantenga, revisando periódicamente la ausencia de alarmas y los valores de Vt, Vmin, FR, SatO2 y Relación I:E. Tras ese periodo realizaremos una gasometría de control para valorar la eficiencia de los parámetros elegidos.

Si la gasometría muestra una correcta evolución (mejoría del pH sanguíneo, reducción de la hipercapnia) y el paciente sigue bien adaptado, repetiremos la gasometría a intervalos de 4-6 horas en función de la evolución esperada, según los cambios entre la gasometría inicial y la de eficiencia, aunque el periodo podría reducirse si el paciente presenta una relevante mejoría clínica.

Si la gasometría no muestra una corrección de los valores deberemos ajustar los parámetros. La ausencia de mejoría del pH y de la pCO2 se puede deber fundamentalmente a dos motivos:
– La pO2 es demasiado elevada y el paciente presenta hipoventilación durante la VMNI debido a que estamos inhibiendo el estímulo ventilatorio central principal en este tipo de pacientes.
– La ventilación del paciente no es adecuada, bien porque no conseguimos un reclutamiento bronquial adecuado, por lo que se podría probar a aumentar ligeramente la EPAP manteniendo la PS; o bien porque el volumen que moviliza el paciente es en realidad menor que el volumen estimado que nos proporciona la máquina, y debemos aumentarlo modificando al alza la IPAP o aumentando el Tinsp en función de la FR, como hemos explicado con anterioridad.

Cuando finalmente el pH se haya normalizado, podremos retirar la VMNI. Se recomienda que se realice de forma progresiva, valorando la reducción paulatina y lenta de la IPAP y EPAP, disminuyendo también la PS, y vigilando que el paciente mantenga una ventilación adecuada. En algunas ocasiones, sobre todo en los pacientes con menor obstrucción espirométrica, tras unas horas de tratamiento de la enfermedad de base, es posible retirar completamente la VMNI ante la mejoría clínica y gasométrica. Sin embargo, en otros con obstrucción mayor, la reducción de las presiones de la VMNI puede conducir a un empeoramiento de los valores de ventilación, por lo que se recomienda no retirarla definitivamente, y se pueden realizar sesiones de VMNI intermitente durante los siguientes días, mientras administramos el tratamiento etiológico esperando una mejoría evolutiva.

FRACASO E INTERRUPCIÓN
Se debe interrumpir la VMNI si el paciente presenta:
– Criterios de intubación y realización de ventilación mecánica invasiva.
– Deterioro clínico evidente, con presencia de letargia, aumento de la disnea y/o del trabajo respiratorio.
– Ausencia de mejoría gasométrica a pesar de adecuar los parámetros del ventilador y descartar la presencia de problemas de adaptabilidad.
– Negativa o intolerancia por parte del enfermo en cualquier momento.

CONCLUSIÓN
La VMNI es una técnica muy útil en los pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria aguda, fundamentalmente hipercápnica, pero que requiere adecuados conocimientos técnicos, tanto por parte del personal facultativo como de enfermería, que suele ser con frecuencia el factor limitante. Debe realizarse en donde se pueda disponer de una adecuada supervisión y monitorización del enfermo durante el procedimiento, y efectuarse en los pacientes convenientemente seleccionados para conseguir unos resultados satisfactorios.

BIBLIOGRAFÍA
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