Ventilacion Mecánica no invasiva en la EPOC.

La ventilación no invasiva (VNI) es un tratamiento de primera línea en la agudización grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmente cuando se presenta con insuficiencia respiratoria hipercápnica y acidosis respiratoria sin mejoría con el tratamiento convencional. La indicación está recogida en las guías vigentes elaboradas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y por la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT)1. El escenario en el que la VNI ha demostrado mayor utilidad es en la agudización de la EPOC, con una tasa de éxito del 80-85 %. Mejora el intercambio gaseoso, los parámetros clínicos y funcionales, se previene la intubación traqueal, reduce las complicaciones, y disminuye las estancias hospitalarias y la mortalidad2,3.

El beneficio del uso de la VNI en la descompensación moderada o moderada-grave frente al tratamiento convencional y la ventilación mecánica invasiva es consistente. Sin embargo, esta afirmación debe ser más cuidadosa en la forma de presentación clínica más grave, cuando realmente la VNI se indica como alternativa a la intubación traqueal, ya que aquí los resultados son más débiles4. No obstante, conforme el entrenamiento y la utilización de la VNI se perfecciona y se extiende a los largo de los años, parece poderse atender con esta modalidad grados más graves de insuficiencia respiratoria.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El objetivo es ventilar al paciente preservando la vía aérea con la creación de una presión positiva intermitente, mediante la insuflación pulmonar de aire/oxígeno con un dispositivo de presión entre el paciente y el flujo de aire. La interfase entre el paciente y el ventilador es una mascarilla o gafas nasales (según la técnica), lo que evita las complicaciones secundarias derivadas de la ventilación mecánica convencional como son el barotrauma, la pérdida de masa muscular, la necesidad de sedación, el fracaso de la retirada del respirador (weaning) y las infecciones respiratorias nosocomiales5.

Mediante el uso de la presión espiratoria positiva al final de la espiración (PEEP) externa se puede vencer parte de la sobrecarga impuesta a los músculos respiratorios y así disminuir la presión requerida para vencer la PEEP intrínseca e iniciar la inspiración o disparar el ventilador. Añadir soporte inspiratorio de presión descarga aún más los músculos respiratorios al disminuir el exceso de componente elástico del trabajo respiratorio debido a la hiperinsuflación pulmonar dinámica, con lo que aumenta el volumen circulante y la ventilación minuto y mejora el intercambio de gases en estos pacientes6.

Las ventajas más importantes de este modo de ventilación frente al tradicional son:

  • El paciente puede hablar y alimentarse
  • No hay que administrar sedación ni analgesia al paciente
  • Mejor tolerancia
  • Fácil de instalar y manejar
  • Preserva la tos
  • No hay invasión de la vía aérea superior
  • Puede aplicarse en ubicaciones preparadas fuera de la unidad de cuidados intensivos

MÉTODOS VENTILATORIOS

La VNI es un modo de ventilación limitada por presión, aunque ya hay en el mercado un ventilador programado por volumen.

Los métodos ventilatorios más frecuentes son7,8:

  • Presión soporte (PS): se realiza con el ventilador convencional, limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, mediante un trigger prefijado.
  • BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): sistema de presión positiva activado por una turbina, donde se programa la presión inspiratoria (IPAP, Inspiratory Positive Airway Pressure) y la presión espiratoria (EPAP, Expiratory Positive Airway Pressure). Mediante un trigger automático, el sistema modifica el flujo, respetando el patrón ventilatorio del paciente, sin requerir ajustes manuales para mantener los niveles programados. El nivel de IPAP incrementa el volumen corriente, compensa la resistencia/adherencia (compliance), disminuye el trabajo muscular y compensa la PEEP (Positive End Expiratory Pressure) intrínseca. El nivel de EPAP mantiene los alveolos abiertos, recluta los alveolos colapsados y mejora el intercambio gaseoso. La diferencia entre ambos niveles de presión es la presión de soporte.
  • CPAP (Continuos Positive Airway Pressure): método que mantiene una presión positiva continua en la vía aérea, por lo que el valor programado de IPAP/EPAP es el mismo. Este método no se usa habitualmente para la EPOC pero sí es beneficioso cuando hay edema agudo de pulmón, ya que la CPAP produce un incremento de la capacidad residual funcional, y mejora las propiedades mecánicas del pulmón al desplazar la ventilación hacia una zona más favorable dentro de la curva presión-volumen, lo que produce reclutamiento de alveolos colapsados, disminuye el trabajo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso.
  • ONAF (oxigenoterapia nasal de alto flujo): se trata de un mezclador de aire y oxígeno capaz de suministrar continuamente a través de unas cánulas nasales un flujo elevado de gas (>60 l/min) con una fracción inspirada de oxígeno de 0,21 a 1,0 y, muy importante, adecuadamente calentado y humidificado gracias a un humidificador térmico activo y un circuito calentado. El gas se suministra con unas cánulas nasales, lo que hace que la tolerancia clínica sea muy buena.Los principales efectos fisiológicos son el lavado de CO2, generar una presión positiva nasofaríngea y poder proporcionar una FiO2 elevada y constante9,10.En la bibliografía podemos encontrar alguna evidencia positiva de su empleo en la insuficiencia respiratoria hipercárbica, pero donde los resultados son más consistentes son en la insuficiencia respiratoria hipoxémica leve o moderada, sobre todo en las fases más tempranas. En ella se ha demostrado disminuir la taquipnea, la disnea y los signos de aumento del trabajo respiratorio, mientras mejoraba la oxigenación, con muy buena tolerancia clínica10.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

La comunicación inicial con el paciente es fundamental para garantizar el éxito del tratamiento. El paciente debe estar informado de la patología que padece, la técnica que se le quiere instaurar y las posibles alternativas a la misma. Previamente al inicio de la ventilación se le deben explicar las sensaciones incómodas propias de la técnica y cómo se pueden paliar, la duración del tratamiento, y cómo debe retirarse la mascarilla si fuese necesario.

PROTOCOLO PARA EL INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

  1. Monitorización: registrar signos vitales y gases arteriales basales.
  2. Cabecero a 30º.
  3. Elección de interfase (máscara) más adecuada.
  4. Encender el equipo, comprobar que está con adecuado funcionamiento y la alarma de apnea está correcta.
  5. Colocar el arnés para sujetar la máscara contra la cara del paciente, evitar ejercer excesiva presión y usar siempre un parche de hidrocoloide sobre el dorso de la nariz.
  6. Empezar con presiones bajas (p. ej., IPAP: 15 a 18 cm H2O y EPAP: 5 a 7 cm H2O) para obtener un volumen corriente de 10 ml/kg y siempre en modo espontáneo/tiempo (s/t).
  7. Si al cabo de 20 a 30 minutos no hay signos clínicos de mejoría, como una disminución de la frecuencia cardíaca y respiratoria y mejoría en la saturación, aumentar la presión de IPAP o soporte a 18-24 cm H2O o hasta lograr un volumen corriente de 10 a 15 ml/kg de peso.
  8. Proporcionar O2 hasta alcanzar una saturación del 90 %.
  9. Detectar fugas de aire y ajustar el arnés.
  10. Sedar si es necesario.
  11. Evaluar el grado de disnea, frecuencia respiratoria y cardíaca, y controlar la saturación de O2.
  12. Controlar los gases arteriales periódicamente, se recomienda al cabo de 1, 4 y 12 horas del inicio de la VNI, y posteriormente según la necesidad.

Se debe continuar con este esquema siempre que el paciente muestre signos objetivos de mejoría y, por el contrario, debe suspenderse cuando cumpla criterios para intubación.

MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Hay que tener claro que el mejor sistema de monitorización no sustituye la observación clínica. Gran parte del éxito va a depender de la actuación del equipo médico y de enfermería, de su conocimiento de la técnica, la dedicación, la rapidez de corrección y la prevención de los efectos secundarios.

Es importante detectar los signos de fatiga muscular: taquicardia, taquipnea, respiración paradójica, sudoración, disnea, cianosis y utilización de musculatura accesoria. Además, hay que vigilar los parámetros ventilatorios: modalidad, FiO2, IPAP, EPAP, PEEP, VT, FR, tipo de dispositivo e interfase, así como monitorizar las fugas permitidas dependiendo del tipo de dispositivo5,6,7,8.

CONTRAINDICACIONES

  • Contraindicaciones relativas:
    • Inestabilidad hemodinámica.
    • Producción abundante de secreciones de las vías aéreas.
    • Disminución del nivel de conciencia por riesgo de aspiración.
    • Agitación psicomotriz.
  • Contraindicaciones absolutas:
    • Paro respiratorio
    • Respiración boqueante (gasping) con disminución del nivel de conciencia.
    • Agitación psicomotriz que imposibilita el tratamiento.
    • Frecuencia cardíaca <50 lpm más disminución del nivel de conciencia.
    • Inestabilidad hemodinámica o TAS <70 mmHg.
  • Otras:
    • Isquemia miocárdica aguda no controlada o arritmias ventriculares potencialmente letales.
    • Imposibilidad de ajustar la mascarilla por lesiones, traumatismos, quemaduras, cirugía esofágica o gástrica reciente, o patologías como la hemorragia digestiva alta.

CONTRAINDICACIONES

Aunque las complicaciones son pocas y poco severas, enumeraremos las más frecuentes y cómo solventarlas6,7,11:

  • Relacionadas con la máscara:
    • Incomodidad o malestar (30-50 %). Suele solucionarse buscando el tipo de máscara que se ajuste mejor a la anatomía del paciente. Este inconveniente se ha minimizado en caso de uso de la ONAF.
    • Eritema facial (20-30 % de los casos).
    • Claustrofobia (5-10 %).
    • Erupción acneiforme (5-10 %).
    • Úlceras por presión (5-10 %). Debemos usar dispositivos hidrocoloides como protectores de las zonas de apoyo y utilizar la mascarilla adecuada fijándola sin excesiva tensión. Pueden ser útiles también cremas hidratantes oleosas en los puntos de presión durante los periodos de descanso.
  • Relacionadas con la presión o el flujo:
    • Fugas: (80-100 %) suele solucionarse con una adecuada selección de la interfase y correcta colocación de la misma.
    • Congestión y obstrucción nasal (20-50 %).
    • Sequedad de mucosas (10-20 %) se suele solucionar evitando presiones inspiratorias >20 cm H2O y la utilización de un humidificador.
    • Irritación ocular (10-20 %) producida por fuga de aire hacia los ojos.
    • Dolor de nariz u oído (10-30 %). Suele solucionarse con la disminución de la presión inspiratoria.
    • Distensión abdominal (5-10 %). En los casos en lo que esto ocurra, deben evitarse presiones inspiratorias muy altas (>20 cm de H2O). Se recomienda que el paciente adopte la posición de discreto decúbito lateral izquierdo al iniciar la ventilación.
  • Otras complicaciones menores:
    • Broncoaspiración (<5 %). Debemos realizar una selección adecuada de pacientes capaces de proteger la vía aérea y enseñarles a liberarse de la mascarilla en caso de vómito.
    • Hipotensión (<5 %). Se suele solucionar al reducir la presión inspiratoria.
    • Neumotórax (<5 %).

RETIRADA DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA

Con respecto a la duración de la VNI no hay una regla establecida. Dependerá del tipo de paciente, la patología que deba tratarse, y de la respuesta y de la tolerancia a la misma. En el caso del paciente con EPOC, si el desarrollo de acidosis respiratoria es el dato clínico más característico y que mejor define «la ventana de oportunidad» para el uso de la VNI, la corrección de dicha acidosis será un ancla para considerar la retirada de la misma12.

En situaciones de insuficiencia respiratoria hipercápnica, por regla general, se aplicará VNI continua durante 8 horas y se desconectará al paciente tres veces al día para administrar alimentación y tratamiento oral. Sin embargo, en el caso de insuficiencia respiratoria hipoxémica hay que individualizar cada caso.

Si se detecta dificultad para tolerar el tratamiento o los resultados clínicos y/o gasométricos no son favorables, habrá que ajustar progresivamente los parámetros de ventilación antes de considerar la retirada del soporte ventilatorio no invasivo. Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la situación clínica lo requiere, habrá que valorar la intubación traqueal y la conexión a la ventilación mecánica.

BIBLIOGRAFÍA

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